ACUC. NOU SOCI

Vull fer-me soci !

Si vols fer-te soci de l'ACUC, omple el següent formulari

Dades personals
Nom:
Especialitat/s:
Adreça:
Cp-Ciutat:
Provincia
Comarca:
Telèfon Privat:
Telèfon Feina:
Móbil:
Fax:
Pg. Web personal:
Email contacte: (Obligatori)
Una altre email
Encara més emails

Dades PROFESSIONALS
CENTRE DE TREBALL
Centre
Adreça treball:
CP y Població:
Provincia:
Comarca:

Preferències professionals

Pràctica hospitalària
General :		Andrologia :
Litiasis:		Oncologia :
Incontinencia Urodinàmica:		Pediatria :
Laparoscòpia
Altres :

Pràctica PRIVADA
General :		Andrologia :
Litiasis:		Oncologia :
Incontinencia Urodinàmica:		Pediatria :
Laparoscòpia
Altres :

Altres
Enviament de correspondència:
Dades bancaries
Conte: IBAN: Conte - - -
Observacions:

L'Associació

email@acuc.cat

Vols tenir un email @acuc.cat?

Petició de conte de e-mail

Instrucions de configuració

Accés al Webmail

La web pels usuaris de la urologia catalana

www.urologia.cat